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Programme PAIR – Fiche d’inscription

  • Instructions : Cochez pour chacune des journées souhaitées.
    Les heures d'appel demandées seront confirmées par téléphone avec le représentant de l'Agence PAIR.

    Heure d'appelDimancheLundiMardiMercrediJeudiVendrediSamedi
    +
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  • Profil de l'abonné

  • Téléphone
  • Cellulaire
  • Autre téléphone

  • Note particulière


  • Historique médical de l'abonné(e)


  • Répondants à rejoindre en cas d'urgence (par ordre de priorité)

  • Répondant #1

  • Résidentiel
  • Autre
  • Répondant #2

  • Résidentiel
  • Autre
  • Répondant #3

  • Résidentiel
  • Autre


Campagne de financement 2017-2018 Offrez quelques heures de répit aux proches aidants!