Programme PAIR - Fiche d'inscription - Association des proches aidants de la Capitale-Nationale

Heure(s) d'appel pour services demandés*

Instructions : Cochez pour chacune des journées souhaitées.
Les heures d'appel demandées seront confirmées par téléphone avec le représentant de l'Agence PAIR.

	Heure d'appel	Dimanche	Lundi	Mardi	Mercredi	Jeudi	Vendredi	Samedi
Appel de sécurité PAIR (entre 8h00 et 11h30)	+
Rappel de prise de médication (24 heures)	+
Prise de la Glycémie (diabète) (24 heures)	+
Rappel d'Exercices (24 heures)	+
Rappel d'Alimentation (24 heures)	+
Rappel de rendez-vous médicaux (24 heures)	+

Profil de l'abonné

Prénom*

Nom*

Téléphone*

Téléphone

Poste

Cellulaire

Autre téléphone

Courriel

Date de naissance*

Sexe*

Adresse*

Adresse postale Appartement Ville Province Code postal

Note particulière

Inscrivez toute information importante (Exemple : clef cachée)

Historique médical de l'abonné(e)

Déficience

Degré d'autonomie

Diagnostic principal

Répondants à rejoindre en cas d'urgence (par ordre de priorité)

Répondant #1

Prénom*

Nom*

Téléphone*

Résidentiel

Autre

Lien avec l'abonné(e)*

Possède une clé

Répondant #2

Prénom

Nom

Téléphone

Résidentiel

Autre

Lien avec l'abonné(e)

Possède une clé

Répondant #3

Prénom

Nom

Téléphone

Résidentiel

Autre

Lien avec l'abonné(e)

Possède une clé

Personne qui vous a référé(e) à nos services

Téléphone

Poste

Profil du demandeur

Prénom*

Nom*

Courriel du demandeur*

Autorisation dans le cadre de l'application du programme Pair*

Par la présente, j'autorise les représentants de l'Association des proches aidants de la Capitale-Nationale et de l'Agence PAIR à communiquer, en cas d'urgence, avec les personnes désignées dans le présent formulaire.

Dans l'éventualité où les répondants désignés ne répondent pas ou ne sont pas en mesure de se déplacer, un appel sera effectué au service 911. Dans ces circonstances, j'autorise l'Association des proches aidants de la capitale-Nationale à recourir aux services d'un serrurier afin de donner accès à la résidence de l'abonné(e).

S’il advenait que des dommages soient causés lors de cette intervention, j’en assumerai la totalité des coûts et je ne pourrai tenir l’Association des proches aidants de la Capitale-Nationale responsable des dommages causés par cette intervention.

J’autorise l’Association des proches aidants de la Capitale-Nationale et l’Agence PAIR à recevoir et conserver les informations contenues dans ce formulaire pour la durée de mon adhésion au programme et durant tout autre délai légal.

Exemption de responsabilités*

L'Association des proches aidants de la Capitale-Nationale - Agence PAIR tient à rappeler à la personne abonnée qu'elle décline toute responsabilité advenant une interruption temporaire ou permanente du service (ex. panne électrique, panne téléphonique ou tout autre incident hors de son contrôle).

L'Association des proches aidants de la Capitale-Nationale - Agence PAIR se dégage de toute responsabilité de la mauvaise prise de médicaments de la personne abonnée. La personne abonnée comprend qu'elle est elle-même responsable de la prise adéquate de sa médication. S'il advenait que des dommages soient causés par une omission ou une mvausaise prise de médicaments suite aux appels, la personne abonnée en assumera totalement les conséquences et ne pourra, en aucun cas, tenir l'Association des proches aidants de la Capitale-Nationale et l'Agence PAIR responsable.

Programme PAIR – Fiche d’inscription

Profil de l'abonné

Note particulière

Historique médical de l'abonné(e)

Répondants à rejoindre en cas d'urgence (par ordre de priorité)

Répondant #1

Répondant #2

Répondant #3

Profil du demandeur

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